第136章 《疑难杂症》岐伯传我胆结石治疗方法（2/2）

- 舌象：重点查看舌两侧肝胆区是否存在瘀斑，以及舌苔的厚腻程度。舌苔白腻，多为寒湿之象；舌苔黄燥，则属湿热之征。典型的表现如“草莓舌”（舌尖红刺），且根部伴有腐苔，这表明胆火上炎，同时兼夹食积，反映了胆腑功能失调，饮食积滞化热的病理状态。

- 形态：体型肥胖者，多为痰湿体质，此类人群由于体内痰湿积聚，易导致肝胆疏泄失常，从而引发胆结石；而体型瘦削者，则需警惕阴虚火旺型结石，这是因为阴虚体质易生内热，热灼胆汁，易形成结石。

2.闻诊察病势进退：

- 气味特征：若患者口中出现氨味，这往往提示胆道梗阻，影响了消化功能，导致体内浊气上泛；若胁肋部散发腥臊气，则为脓毒内蕴的征象，表明胆腑内可能存在化脓性感染，病情较为严重。

- 声音变化：通过聆听患者的声音，可判断病情的虚实。呻吟声低微断续，多属虚证，提示患者正气虚弱；而痛极呼号伴喘息者，多为实证急症，表明邪气亢盛，正邪交争剧烈。

3.问诊抓主症兼症：

- 核心追问点：

- 询问“疼痛性质？”，若疼痛为钝痛，多属气滞；若为绞痛，则多因砂石嵌顿所致。不同的疼痛性质反映了结石在胆腑内的不同状态以及气血运行的情况。

- 了解“发作时间？”，若在子丑时（夜间11点至凌晨3点）疼痛加重，这与肝胆经当令有关，提示肝胆经气血运行不畅，在经气旺盛之时，正邪交争加剧，从而导致疼痛发作或加重。

- 关注“饮食偏好？”，若患者嗜酒肉，此类食物易生湿热，进而引发湿热型结石，这表明饮食习惯与胆结石的发生密切相关。

- 特殊鉴别点：询问患者是否伴有右肩背放射痛，这是区别胆结石疼痛与胃脘痛的关键。因为胆结石疼痛常可放射至右肩背部，而胃脘痛一般无此表现。

- 二便情况：若患者便秘，且大便臭秽如羊屎粒，这多为阳明腑实之象，表明胃肠燥热内结；若腹泻黏滞不爽，则提示太阴脾困，湿邪阻滞脾胃，导致脾胃运化失常。

4.切诊定经络脏腑：

- 脉象分析：

常见脉型 对应证型 治疗方向

弦紧有力 肝郁气滞 以柴胡疏肝散加减，旨在疏肝理气，恢复肝脏的正常疏泄功能，缓解气滞所致的疼痛等症状

滑数洪大 肝胆湿热 采用大柴胡汤合茵陈蒿汤，以清利肝胆湿热，通腑泄浊，使湿热之邪有出路，改善肝胆功能

细涩结代 瘀血阻络 运用血府逐瘀汤化裁，活血化瘀，通络止痛，消散瘀血阻滞，恢复经络气血的通畅

- 腹诊触诊：通过触诊右季肋下，若患者表现为拒按，则为实证，提示体内邪气亢盛；若喜温喜按，则属虚寒，表明正气虚弱。叩击胆囊区，若呈鼓音，提示胆囊胀满严重，可能存在胆汁排泄不畅等问题。

二、理论根基——六经辨证体系

倪氏将胆结石纳入“少阳病”范畴，认为其本质是“枢机不利”导致的病理产物堆积。关键判断标准包括：

1.寒热往来如潮汐：患者每日定时出现发热恶寒交替的症状，如同潮汐般有规律，这是邪在少阳，正邪分争于半表半里的典型表现。由于少阳经为人体气机升降之枢纽，当枢机不利时，正邪交争，导致寒热往来。

2.胸胁苦满伴默默不欲食：胸胁部位为少阳经循行之处，邪陷少阳经，经气不利，故出现胸胁苦满的症状；同时，胆气不舒，影响脾胃运化，导致患者默默不欲饮食，这是邪陷少阳经的典型表现。

3.口苦咽干目眩晕：胆火上炎，灼伤津液，故出现口苦咽干的症状；胆经与肝经相连，肝开窍于目，胆火上扰清窍，可导致目眩晕，这一系列症状群是胆火上炎扰动清窍的特征性表现。通过这种定位方式，可精准区分胆结石与太阳表证、阳明里实证等相似病症，为准确辨证论治提供依据。

三、实践应用案例详解

1.案例1：中年女性反复发作性右胁痛：

- 初诊信息：b超检查显示为多发性泥沙样结石，患者主诉每因生气后右胁痛加重，同时伴有嗳气反酸的症状，月经前乳房胀痛明显。

- 倪氏诊断过程：

- 患者晨起口苦明显，且情绪烦躁，这与少阳经病变，胆火上炎，情志不舒的表现相符，从而锁定少阳经病变。

- 把脉时发现左关弦滑、右寸浮大，左关候肝胆，弦滑脉提示肝郁气滞，痰湿内生；右寸候肺，浮大脉提示肺经有热，综合判断为肝木克土犯胃之象。

- 观察舌象，见舌边尖红苔薄黄，舌边尖红为少阳郁热之象，苔薄黄表明郁热未完全化火，仍处于较轻阶段。

- 腹诊时，轻压期门穴引发呃逆，期门为肝之募穴，此反应进一步确认胆气上逆。

- 处方思路：以小柴胡汤去人参，因患者无正气虚弱之象，无需用人参补益。加郁金15g，郁金具有疏肝理气、活血化瘀、利胆退黄的作用；金钱草50g，金钱草为溶石化石、清热利湿之要药；鸡内金10g，鸡内金可消食化积、通淋化石。同时，配合针刺阳陵泉，采用泻法，以疏泄胆经郁热，通利胆腑。服药7剂后，患者排出绿豆大小结石数十枚，症状明显缓解。

2. 案例2：老年男性无痛性黄疸进行性加重：

- 特殊表现：该患者虽无剧烈疼痛，但皮肤瘙痒难忍，小便如浓茶，大便灰白。

- 倪氏处理要点：

- 根据《伤寒论》“但头汗出，身无汗，剂颈而还”条文，判断为湿热郁蒸于内。此条文描述的症状特点与患者表现相符，提示体内湿热之邪不得外散，只能熏蒸于上，故而仅头部出汗，身体其他部位无汗，且界限至颈部而止。

- 立即建议做ctcp检查排除恶性梗阻，因为无痛性黄疸进行性加重可能是胆管恶性病变的表现。同时给予茵陈五苓散加大剂量赤芍60g通利三焦。茵陈五苓散具有利湿退黄的功效，而赤芍能活血化瘀，大剂量使用可增强通利血脉、消除湿热瘀滞的作用，使三焦气机通畅，湿热之邪得以排出。

- 配合艾灸至阳穴振奋阳气推动胆汁排泄。至阳穴位于督脉，为阳气汇聚之处，艾灸此穴可激发阳气，增强阳气推动胆汁排泄的功能，缓解黄疸症状。两周后复查显示胆管通畅度改善。

四、整合现代医学的智慧

倪海厦虽崇尚传统疗法，但仍主张阶段性借助西医手段明确病情阶段：

1. 首选检查时机：当出现以下情况时必须做影像学验证：

- 怀疑结石进入胆总管引起梗阻性黄疸。胆总管梗阻会导致胆汁排泄受阻，引发黄疸，此时需要通过影像学检查明确结石位置及梗阻程度，以便及时采取相应治疗措施。

- 保守治疗期间突发高热寒战（警惕急性胆囊炎）。高热寒战是急性胆囊炎的常见症状，提示胆囊可能存在急性炎症，需要借助影像学检查评估胆囊炎症情况及是否存在结石嵌顿等问题。

- 触及明显肿大的胆囊底部（murphy征阳性）。murphy征阳性是胆囊炎的重要体征，出现此情况提示胆囊可能存在病变，通过影像学检查可进一步明确诊断。

2. 解读报告技巧：注重动态对比而非单次结果，例如：

- b超测量胆囊壁厚度＞3mm提示慢性炎症浸润。胆囊壁增厚是慢性胆囊炎的常见表现之一，但仅一次测量可能存在误差或受其他因素影响，动态观察胆囊壁厚度变化能更准确判断炎症进展情况。

- mri显示胆泥沉积比单纯钙化灶更易引发并发症。胆泥沉积相对松散，更容易移动并堵塞胆管，引发胆管炎、胰腺炎等并发症，而钙化灶相对稳定。因此，了解这些影像学特征对于评估病情风险、制定治疗方案具有重要意义。

五、独特诊疗特色总结

维度 传统派做法 倪氏创新点

诊断重心 局部症状描述 “病机 - 体质 - 经络”三维联动分析

用药策略 单一专病方 据六经传变调整经方合用比例

疗效判定 症状缓解即止 以结石形态改变（碎片化）为客观指标

预防复发 笼统忌口 根据体质定制三年调养计划

传统派在诊断时往往侧重于对局部症状的描述，而倪海厦则更强调从病机、体质、经络三个维度进行联动分析。在用药方面，传统派常使用单一的专病方，倪氏则依据六经传变灵活调整经方的合用比例，以达到更精准的治疗效果。对于疗效判定，传统派多以症状缓解为标准，而倪海厦则更注重以结石形态改变，如碎片化等客观指标来评估治疗效果。在预防复发上，传统派只是笼统地要求患者忌口，倪海厦则根据患者体质定制三年调养计划，更具针对性和系统性。

注意事项警示

1. 禁用排石疗法的情况：

- 结石直径＞1.5cm或形状不规则带棱角。较大或形状不规则的结石在排出过程中极易卡顿在胆管，引发胆管梗阻、急性胰腺炎等严重并发症，危及患者生命。

- 合并胆管狭窄畸形等解剖结构异常。胆管存在狭窄或畸形时，排石过程会更加困难，且结石更容易嵌顿，导致胆汁引流不畅，加重病情。

- 已出现胆囊萎缩失去收缩功能者。胆囊萎缩失去收缩功能后，无法有效地推动结石排出，强行排石不仅无效，还可能引发其他并发症。此类强行排石可能导致急性胰腺炎等危重并发症！

文中各种治疗方法君威墟沟小说效果，切莫模仿试用，有病及时就医以免耽误健康，谢谢大家。