第12章 人为因素课与“积木”里的差错链（1/2）

第十二章：人为因素课与“积木”里的差错链

《航空人为因素与安全管理系统》这门课，果然如商肆所言，像一扇通往幽深隧道的大门，门后是交织着心理学、生理学、工程学和复杂组织行为的迷宫。上课地点在综合教学楼最大的阶梯教室，因为选课的学生来自飞行、空管、机务、乘务甚至航空医学专业，稀稀拉拉坐了五六十人，画风迥异。

刘糯宁抱着厚厚的文件夹和那本英文原版参考书，在靠前的位置坐下。旁边是同样选了这门课的苏雯琪。环顾四周，她看到了不少熟面孔：斜前方是伟杰伦，他显然是被课程名称里的“系统”和“工程”吸引来的；后排靠窗的位置，坐着珈铭文，他独自一人，面前摊开一本笔记，神色专注；更远些，居然还有高清美，这位准空姐似乎对课程中的“乘客行为与客舱安全”部分感兴趣。

授课的教授姓秦，是业内知名的人为因素专家，头发花白，眼神却锐利如鹰。他没有寒暄，直接切入正题。

“在座的各位，未来可能是操控飞机的、指挥飞机的、维修飞机的、或者服务飞机上乘客的。”秦教授声音不高，却带着某种穿透力，“你们或许认为，自己专业领域的知识和技能，就是安全的全部。但今天我要告诉你们，在航空事故和事故征候的链条上，纯粹的机械故障或技术无知占比越来越少，而‘人’的差错，以及系统对‘人’的容错设计缺陷，才是现代航空安全最大的挑战和最深的水域。”

他打开投影，一幅复杂的“shell模型”示意图呈现出来：中心是人（liveware），四周环绕着软件（software，规则、程序）、硬件（hardware，机器设备）、环境（environment）、以及周围的人（liveware）。

“这个模型告诉我们，差错很少是单一因素造成的。它往往源于人，与不完善的软件（如模糊的程序）、不友好的硬件（如容易误读的仪表）、恶劣的环境（如噪音、疲劳）、以及糟糕的团队协作（如沟通不畅、权力梯度）发生危险的相互作用，最终突破防线。”

刘糯宁盯着那个模型，心脏莫名地加快了跳动。这和她用乐高搭建动态场景时的直觉不谋而合！差错不是凭空掉下来的“坏积木”，而是好几块看起来都没大问题的“积木”，以某种错误的方式拼接、挤压，最终导致整个结构崩塌。

秦教授开始展示案例。不是枯燥的理论，而是一段段经过处理的真实通话录音、事故动画模拟、驾驶舱语音记录器的文字稿。有因为管制员口误、机组误解而险些发生的跑道侵入；有因为飞行员注意力固着于某个故障指示，忽略了更致命危险而导致的坠毁；有因为维修工程师疲劳和工单设计缺陷，漏掉关键检查步骤引发的空中险情……

教室里鸦雀无声。这些案例剥离了技术的冷硬外壳，直指人心深处那些共通的弱点——注意力有限、记忆会扭曲、压力下判断会变形、沟通会有歧义。每一个案例最后定格的事故链图示，都像一张精密而残酷的网。

“现在，第一个小组课题。”秦教授布置任务，“三人一组，自由组合。从提供的案例库中自选一个中等复杂程度的事故征候，运用shell模型进行初步分析，重点勾勒‘人’与其它元素间的错误交互。两周后课堂展示。”

自由组合？刘糯宁下意识看向苏雯琪，苏雯琪点了点头。两人一组还缺一个。伟杰伦朝她们憨厚地笑了笑，示意自己已经和同专业的同学组好了。高清美和几个乘务专业的女生凑在了一起。

刘糯宁正想着是否随便找个落单的同学，一个清冷的声音在旁边响起：“你们组，还缺人吗？”

是珈铭文。他不知何时走了过来，站在过道边，手里拿着课程大纲，脸上没什么表情，眼神落在她和苏雯琪身上，带着一种公事公办的询问意味。

刘糯宁愣了一下。苏雯琪也微微挑眉，似乎有些意外。

“缺。”苏雯琪先反应过来，简洁地回答。

“我加入。”珈铭文说着，直接拉开旁边的椅子坐了下来，动作干脆利落，仿佛这只是一个基于效率的最优选择——空管专业两人，飞行专业一人，视角互补。“案例分析，需要飞行操作侧的解读。”

理由充分，无法拒绝。刘糯宁点点头：“好……好啊。那我们先选案例？”

三人凑到一起，翻看秦教授下发的案例摘要清单。最终，他们选中了一个“可控飞行撞地（cfit）风险征候” 的案例：一架夜间飞行的支线客机，在进近过程中，因副驾驶误解了高度表设定（硬件\/软件界面问题），机长忙于处理客舱小状况（环境干扰\/团队分工），未能有效监控飞行轨迹，加上当时地形警告系统因维护记录疏忽而未处于最佳状态（硬件\/软件维护链路），导致飞机最低下降高度以下仍未建立目视参考，最后时刻才被警觉的管制员通过雷达高度提醒唤回，险些撞山。

案例涉及飞行员、管制员、维修、程序、设备、环境，典型的多元素交互差错链。

“需要分工。”珈铭文立刻进入状态，“我负责飞行员操作侧和驾驶舱资源管理（crm）部分的分析。苏雯琪负责管制员监控和通话交互部分。刘糯宁，”他看向她，“你负责用你的方法，把整个差错链的动态交互过程……可视化出来。秦教授强调要展现‘交互’，单纯的文字描述不够直观。”

他记得她的“模型”方法，并且认为在这门课上可能有用。刘糯宁有些意外，但随即涌起一股挑战的兴奋。“好，我试试。”

课后，三人约定了第一次小组讨论的时间地点。珈铭文留下联系方式后便匆匆离去，他还有高强度的飞行模拟训练。

第一次讨论在图书馆的小组学习室。珈铭文带来了详细的飞行手册资料和类似情境下的操作程序分析，逻辑严密。苏雯琪则梳理了管制通话记录和雷达监控规范，指出了当时管制员提醒的时机和用语可以优化的地方。刘糯宁则摊开一张大纸，开始用不同颜色的笔勾画。

她没有直接用乐高，而是先画了一个大的shell模型框架，然后将案例中涉及的元素填进去：中心的“飞行员”（分为机长和副驾驶），周围的“程序”（高度表设定规程、进近图）、“设备”（有误差的高度表、不灵敏的地形警告）、“环境”（夜间、山区、客舱干扰）、“其他人”（管制员、乘客、维修员）。然后，她用箭头开始连接这些元素，标注交互类型：误解、忽略、干扰、失效……

“看这里，”她用红色箭头连接“副驾驶”和“有误差的高度表”，“这是第一次错误交互，副驾驶对高度表基准设定理解有误，但自己未察觉。”接着，蓝色箭头连接“机长”和“客舱干扰”，“机长注意力被部分转移，监控职责出现漏洞。”黄色箭头连接“地形警告”和“维护记录”，“本应起作用的硬件屏障，因软件（记录）和另一环节的人（维修）的交互问题，未能有效预警。”