第234章 医改 医疗做成生意（1/2）

“国家没有免费医疗，医疗做成生意”这一观点，本身就是一个值得用“三层考古法”解构的流行叙事。它混合了部分事实、国际误解和复杂的体制情绪。下面，我们沿用“共识-历史-权力”的框架，对其进行剖析。

第一层：共识表层——叙事如何被建构与传播？

这一层是公共舆论中最为流行的简化表述，其核心在于将复杂的医疗体制问题，转化为一个具有情感冲击力和道德批判性的简单口号。

· 核心叙事：“医疗”被等同于纯粹的“生意”，中国是唯一实行此模式且没有“免费医疗”的主要国家。这暗示医疗的公益性已丧失，并将中国置于国际比较的道德洼地。

· 传播基础：该叙事源于公众对“看病贵、药价高、大医院人满为患”等切身体验的感受。当个人面临高昂的自付费用或复杂的报销流程时，很容易产生“医疗就是一门生意”的直观判断。同时，对英国、加拿大等国“免费医疗”（实则通过高税收支付）的片面了解，强化了这种对比。

· 社会评判：此观点常引发强烈共鸣，被视为对当前医疗体系“市场化过度”、“公益性不足”的尖锐批评，并指向政府责任缺失。然而，这种叙事也忽略了全球医疗体系多元化的现实和中国医改的复杂性。

第二层：历史流变层——中国医疗体制从何而来，向何处去？

要理解现状，必须追溯中国医疗体制在过去半个多世纪的演变轨迹。这个过程远非简单的“做成生意”，而是一部在政府主导、市场介入与社会需求之间反复调试的变革史。

中国医改历程可大致分为三个阶段：

· 第一阶段：政府全面主导的福利化时期（1949-1978年）

建立了覆盖城乡的公立医疗卫生网络，以极低的成本实现了基本医疗保障，公平性高，但服务水平和效率有限。

· 第二阶段：市场化探索与矛盾凸显期（1979-2008年）

为缓解财政压力并激发活力，政府减少投入，允许医院“以药补医”、创收营利。这确实迅速扩大了服务供给，但直接导致了医疗费用的快速上涨、公益性弱化和“看病贵”问题。所谓“医疗做成生意”的印象，正是在此阶段深刻形成的。

· 第三阶段：回归公益与“有管理的市场化”时期（2009年至今）

新一轮医改启动，核心是纠偏。国家重新强化投入和责任，同时试图引入市场机制来提升效率，但将其置于严格的行政管控之下。这构成了当前的复杂图景：

· 在“供方”（医院）：公立医院仍是主体，但其运行机制深刻转变。一面通过药品耗材“集采”大幅压价，推行按病种付费（drg\/dip）控费，另一面其收入仍严重依赖市场化的医疗服务。

· 在“需方”（患者）：建立了世界上规模最大的基本医疗保障网，参保率稳定在95%以上。但这是一种 “社会医疗保险”模式（个人和单位缴费，政府补贴），而非税收支付的“免费医疗”。患者仍需自付一定比例。

· 在“支付方”（医保）：医保基金成为超级购买方，通过支付方式改革（如drg）强力引导医疗行为，从“被动付费”转向“战略购买”。

因此，所谓“做成生意”并非政策的终点，而是改革过程中试图驾驭和规范的对象。当前“三医联动”（医疗、医保、医药）改革的目标，正是破解这一历史难题。

第三层：权力基因层——全球视野下的模式博弈与“免费”幻象

在这一层，我们必须跳出中国，在更广阔的坐标系中，审视医疗服务的本质、各国选择的道路，以及“免费”一词背后的真实权力与博弈。

1. 国际模式光谱：没有绝对的“免费”

“只有中国没有免费医疗”是明显的认知谬误。全球主流的医疗保障模式大致可分为四类：

1. 全民医疗服务模式（如英国）

· 资金来源：税收

· 核心特征：政府举办医疗机构，公民免费享受服务。但“免费”背后是高税收和潜在的排队等待、服务效率问题。

· 典型国家\/地区：英国、意大利、古巴