第234章 医改 医疗做成生意（2/2）

2. 社会医疗保险模式（如德国）

· 资金来源：雇主和雇员强制缴纳

· 核心特征：法律强制参保，社会互助共济。医疗机构公私并存，医保机构与医院谈判定价。公平与效率兼顾较好。

· 典型国家\/地区：德国、法国、日本、中国（主体模式）、韩国

3. 商业医疗保险模式（如美国）

· 资金来源：个人或雇主购买商业保险

· 核心特征：市场主导，选择多但费用极高。政府仅为老人、穷人等提供兜底计划。公平性饱受诟病。

· 典型国家\/地区：美国

4. 储蓄账户模式（如新加坡）

· 资金来源：强制个人医疗储蓄

· 核心特征：强调个人责任，政府补贴和商业保险作为补充。控费效果极佳。

· 典型国家\/地区：新加坡

可以看到，绝大多数国家（包括德、法、日等发达国家和中国）都采用或部分采用社会医疗保险模式。“免费”的英国模式只是光谱的一端，且自身问题不少。中国选择社会医疗保险为主体的道路，是基于自身发展阶段、人口规模和财政能力的现实选择。

2. “免费”背后的权力与张力

· “免费”的本质是“预付费”：无论是英国的税收，还是德国的社保缴费，医疗费用都已预先支付。“免费”就医的体验，掩盖了筹资环节的强制性和收入再分配的实质。

· “公益性”与“市场化”的永恒张力：医疗兼具公益属性（保障生命权）和商品属性（消耗资源）。纯粹的政府包办可能效率低下、创新不足；纯粹的市场化则必然导致公平缺失、费用失控。所有国家的医疗体系，都是在两者之间寻找动态平衡。中国的核心矛盾，正是公立医院的“公益性定位”与“市场化运营”之间的深层冲突。

· 系统矛盾的个人化转嫁：当公众抱怨“医院在做生意”时，往往将矛头指向医生或医院。然而，这常常是系统性矛盾在末端的体现。例如，在旧的付费机制下，医院需要通过多开药、多用耗材来生存；在监管体系下，执行者可能显得冷漠刻板。将系统性问题归咎于个人，是最常见的权力叙事策略。

总结：超越二元对立的医疗体制考古

对“医疗做成生意，只有中国没有免费医疗”的三层解构揭示：

· 共识层：它是一个基于部分现实、极具传播力的批判性叙事，但过于简化，忽视了全球模式的多样性。

· 历史流变层：中国医疗体制经历了从政府全包到市场失序，再到试图强化管控、平衡公益与效率的复杂历程。“生意化”是历史进程中的一个问题阶段，而非既定国策。

· 权力基因层：全球不存在完美的“免费”模式，只有不同的筹资、支付和提供方式的组合。医疗体系的核心张力在于政府、市场、社会三方权力的协同与制衡。中国的挑战在于，如何在一个超大规模、发展不均衡的体系中，构建有效的协同互嵌机制。

因此，真正重要的问题或许不是纠结于“是不是生意”或“为何不免费”，而是：

在一个资源永远有限的世界里，我们如何通过制度设计（筹资、支付、监管），让医疗服务最大程度地兼顾公平（可及性）、效率（服务质量）与可持续（成本控制）？

中国的医改正是在这条艰难的道路上探索，其成败不仅关乎国内民生，也为全球尤其是发展中国家提供着重要的借鉴。